Las empresas aseguradoras no pueden negar sus servicios a personas cuyas enfermedades preexistentes ya fueron cubiertas por Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Así lo estableció la Sala Especializada en Protección al Consumidor del Tribunal del Indecopi, al resolver el caso de una persona a quien Pacífico Seguros rechazó como potencial cliente pese a que el lupus que padecía ya había sido cubierto por Rímac EPS y, más recientemente, por Pacífico EPS.

Veamos el caso: Verónica Villavicencio, una ciudadana que padece de lupus eritematoso sistémico, se dirigió el 27 de setiembre de 2013 a la compañía El Pacífico Peruano-Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. para solicitar una póliza de cobertura para su enfermedad. A unas semanas de la presentación de solicitud, Villavicencio recibió una carta en la que la empresa le negaba el servicio sin aparente justificación.

La empresa aducía que no estaba obligada a otorgar el servicio solicitado, pues además Villavicencio ya había mantenido previos contratos de póliza con las EPS anteriormente mencionadas.

Luego de abrirse un proceso ante el Indecopi, la compañía sostuvo que, al tratarse las aseguradoras y las EPS de modelos de prestación distintos, no podía asumir la protección. Para ello, la defensa citó el artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro, indicando que “Las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior (…)”.

Para la aseguradora, el contrato ya concluido entre Villavicencio y Pacífico EPS impedía establecer una continuidad en la cobertura dado que una compañía de seguros se rige por un sistema distinto al de los planes de salud para trabajadores que componen las Entidades Prestadoras de Salud.

Optar por nuevo sistema de seguro de salud no afecta continuidad de la cobertura

Sin embargo, el Colegiado rechazó la postura de El Pacífico, argumentando que su interpretación al artículo 118 de la Ley del Contrato de Seguro no era la correcta, pues este debe entenderse como una garantía de continuidad en la cobertura pese al cambio de empresa o entidad prestadora del servicio. “La garantía de continuidad de cobertura de enfermedades preexistentes es aplicable aun cuando el cambio de plan de salud o de seguro de salud implique un cambio de sistema de aseguramiento de una EPS a una compañía aseguradora”, explica la resolución.

De esta manera, la Sala validó el pedido de la denunciante y multó a la empresa aseguradora con el pago de cinco Unidades Impositivas Tributarias (UIT) equivalentes a S/ 19,750 por infringir los artículos 18 y 19 del Código de Protección y Defensa del Consumidor sobre idoneidad y obligación de proveedores. Asimismo, la instancia ordenó a la empresa emitir una póliza para la ciudadana agraviada dentro de un plazo no mayor de cinco días hábiles, así como el pago de costas y costos del proceso.

Resolución 0319-2016/SPC-Indecopi