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Alonso Núñez del Prado
Viernes, 19 de agosto de 2016 | Leída 1053 veces
¿ASEGURANDO LA ILEGALIDAD?

La cobertura de preexistencias cruzadas en los seguros médicos

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El autor critica la negativa de las empresas aseguradoras a emitir pólizas para las personas que migran de una Entidad Prestadora de Salud (EPS). Explica que, pese a que existe una ley y el Indecopi ya sancionó varios casos de incumplimiento, las aseguradoras continúan burlando el sistema a vista y paciencia de la entidad supervisora.

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Como es público y conocido, las compañías de seguros se opusieron a la cobertura de las preexistencias de las personas que, viniendo de tener cobertura en una Entidad Prestadora de Salud (EPS), solicitaban un seguro médico. Sus primeros intentos datan de cuando conocieron el texto del artículo 118 en el proyecto que luego se convirtió en la Ley 29946 del contrato de seguro. Empero a poco de que la norma entró en vigencia y fuera, deficientemente, reglamentada por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS) mudaron de interpretación, sin explicación válida, y de la abierta oposición que hicieron al artículo mencionado porque mezclaba dos sistemas (EPS y seguros) pasaron a leerlo de manera diferente, sosteniendo que el texto no decía lo que ellos habían originalmente entendido, sino que no permitía la cobertura de preexistencias cruzadas.  

 

Ahora que las aseguradoras perdieron en las dos instancias en INDECOPI y están obligadas a cumplir con emitir las pólizas sin excluir las preexistencias conforme a lo ordenado por la resoluciones de esa institución, persisten en resistirse obligando a que los afectados las denuncien e intentando una Acción Contenciosa Administrativa (ACA) en el Poder Judicial, que tomará mucho tiempo y que, obviamente, no es una instancia adicional (de lo contrario no tendrían que cumplir con el mandato de INDECOPI), aunque así lo sostengan, increíblemente, con el apoyo de algunos elementos de la SBS.   

 

El problema actual es que las aseguradoras, después de haber perdido la batalla legal, están tratando de cobrarles recargos individuales a las personas que, viniendo de una EPS, solicitan cobertura, con lo que derogarían de facto la norma, evadiendo cumplir con la ley y las resoluciones de INDECOPI, ya que lograrían que los asegurados no contraten las pólizas por no poder pagarlas.

 

En realidad, si se hace una lectura sistemática de la Ley 29946 del contrato de seguro (artículo II c y 118) las aseguradoras no pueden hacer recargos individuales, porque lo que ha creado la norma es una solidaridad entre los asegurados y clientes de ambos sistemas, por lo que si una persona ingresa a alguno de éstos, ya no puede ser tratado como un asegurado nuevo (sujeto a recargos por preexistencias), sino que tiene derecho a que se le cubra a los costos de un miembro más del grupo al que no se le pueden recargar las primas a título individual. Los incrementos se pueden hacer sólo por clase (producto, edad, etc.), como es la regla en los seguros médicos en todo el mundo, por la sencilla razón de que nadie se enferma voluntariamente. No puede decirse que se trate de un control de precios, porque éstos podrán fluctuar de acuerdo al mercado por grupos, edades, productos y su siniestralidad, pero no a título individual, porque si se permitiera se estaría gravando a los enfermos, lo que infringe el Principio de mutualidad establecido por el artículo II.c de la ley, afectando además el derecho constitucional a la salud.

 

Alguien ha tratado de sostener que el INDECOPI en sus fallos no había tenido en cuenta que afectaba al consumidor de seguros al permitir el ingreso de los migrantes de las EPS, pero es pertinente hacer notar que a todos los usuarios de seguros y de las EPS les conviene que se cubran las preexistencias a cambio de un pequeño recargo general (no individual), porque nadie sabe si tal cosa podría afectarlo a él mismo o a su familia en el futuro. Todas las personas consultadas prefieren pagar un poco más a cambio de que se cubran las preexistencias, porque nadie sabe cuál será su situación en el futuro.

 

Otro tema relacionado es la necesidad de que las EPS dejen de calcular la siniestralidad por póliza, para pasar a hacerlo por el total de su cartera. De esa manera atomizarían más el riesgo repartiendo la siniestralidad entre un mayor número de personas haciendo así eco del principio de mutualidad.

 

Por último, quiero resaltar la enorme importancia social del sistema asegurador que lo obliga a actuar con responsabilidad, no dedicándose exclusivamente a tratar de hacer utilidades, como ha venido ocurriendo y ha criticado John Kay, columnista del ‘Financial Times’ en su libro ‘Other People’s Money’, que recogió el propio Eduardo Morón, Presidente de la APESEG, en un artículo del mismo nombre (‘La plata de otros’) en ‘El Comercio’[1] el 19 de febrero de 2016. Las compañías de seguros no pueden ser simples negocios que buscan maximizar sus ganancias, porque administran fondos del público y por tal son supervisadas en el Perú y en todas partes del mundo. La SBS tendría que velar por que esto ocurra.

 


[1] http://www.lampadia.com/opiniones/eduardo-moron/la-plata-de-otros/

 

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(*) Alonso Núñez del Prado Simons es abogado especialista en Derecho de seguros y Master of Business Administration (MBA) por el College of Insurance de Nueva York. Es fundador y presidente de la Asociación Peruana de Derecho de Seguros, Capítulo de la Association Internationale de Droit des Assurances (AIDA) en el Perú, profesor universitario, árbitro y conferencista internacional y director de varias entidades del sistema asegurador. Es co-autor del libro Derecho de Seguros y Reaseguros y publica habitualmente en revistas jurídicas y en los principales diarios de Lima.

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