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Alonso Nuñez del Prado
Viernes, 2 de junio de 2017 | Leída 466 veces
LA COBERTURA DE LAS PREEXISTENCIAS CRUZADAS ENTRE ASEGURADORAS Y EPS

Prohibición de recargos individuales en seguros médicos

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El autor comenta los alcances de la reciente Ley N° 30562, norma que precisó la cobertura de preexistencias cruzadas establecida en el artículo 118 de la Ley del contrato de seguro. Opina de forma favorable sobre dicha norma, pero advierte que lamentablemente la Superintendencia Nacional de Salud no tiene disposición sancionadora y la SBS no está realizando su labor de fiscalizar los condicionados de las pólizas.

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En todo el mundo están prohibidos los recargos individuales en los seguros médicos, salvo cuando la persona recién contrata el seguro. Cuando una persona ya tiene el seguro no se le pueden hacer recargos solo a ella, por la sencilla razón de que se estaría incumpliendo el principio de mutualidad que es uno de los fundamentos del seguro y por eso está consignado en el artículo II, inciso c) de la Ley N° 29946 del contrato de seguro (LCS); además, porque nadie escoge enfermarse o accidentarse. Por el contrario tiene sentido hacerle recargos individuales a un chofer que tiene muchos accidentes siempre que sean por su culpa o poco cuidado.

 

Sin embargo, la compañías de seguros peruanas venían haciendo recargos individuales en seguros médicos, incumpliendo así el principio de mutualidad, reconocido internacionalmente y que está establecido en una norma vigente y decidieron aplicarlo para evitar que se cumplieran las resoluciones de INDECOPI que les ordenaban emitir las pólizas a personas que migraban de las EPS y tenían preexistencias. Más allá de la prohibición y la ruptura con la costumbre internacional, las aseguradoras aplicaban recargos descomunales.

 

En un caso que hizo público Caretas (N° 2377, 2485 y otras) una asegurada a la que una compañía de seguros se había negado a emitirle una póliza la denunció ante INDECOPI y como era de esperar ganó el proceso y además de sancionarla le ordenó a la aseguradora emitirle la póliza respectiva. Empero la compañía persistió en su rebeldía emitiéndola, pero con un recargo de 451% (imposible de pagar), incumpliendo con el principio de mutualidad antes indicado.

 

El artículo 118 de la mencionada LCS creó una solidaridad dentro de los sistemas de seguros y EPS mediante la que una persona que ya estuviera en cualquiera de éstos ya no podía ser tratada como nueva en ninguna compañía o entidad, pero nuestra aseguradoras se negaron y pretendieron dar otra interpretación a la ley, mas el INDECOPI les aclaró que no tenía sentido entre otras razones porque el acta de la sesión del Congreso en que se aprobó la norma establecía más allá de toda duda que las preexistencias estaban cubiertas incluso en las migraciones cruzadas entre los sistemas de seguros y EPS.

 

Con la intención de dejar claro esto último, la congresista Cecilia Chacón presentó durante el gobierno pasado un proyecto que agregaba un segundo párrafo al indicado artículo 118 señalando que la cobertura de preexistencias incluía a las migraciones cruzadas; pero las compañías de seguros se aprovecharon de la propuesta para sostener en los procesos en trámite que probaba que la LCS no las cubría a pesar que las exposición de motivos hacía énfasis en que la norma era aclarativa.   

 

La acertada propuesta del congresista Miguel Torres frente al proyecto original de su compañera de bancada, Cecilia Chacón, para cubrir las preexistencias cruzadas entre aseguradoras y EPS, fue aprobada por unanimidad en la Comisión de Economía, luego fue confirmada por el Pleno del Congreso por abrumadora mayoría multipartidaria, se ha convertido en la Ley N° 30562, publicada el 18/05/2017 en el diario oficial El Peruano.

 

Es una buena noticia, porque el artículo 1° de la norma prohíbe los recargos individuales que estaban pretendiendo aplicar las compañías de seguros para evitar que se cumpliera la ley frente a los casos que perdieron en INDECOPI. Como ya señalé en todo el mundo no se permiten los recargos individuales en seguros médicos por la sencilla razón de que nadie elige enfermarse o tener un accidente.

 

Además, en su artículo 2 establece que las EPS deberán calcular su siniestralidad y sus primas para toda su cartera incluyendo los seguros potestativos (individuales) de tal manera que existirá una sola prima para todos sus asegurados (por edades) y tendrán que competir entre ellas en costos y coberturas. No podrán abusar de los pequeños grupos, ni de las personas individuales, porque la siniestralidad se diluirá entre toda su masa de asegurados. En otras palabras se aplicará el Principio de Mutualidad establecido en el artículo II, inciso c) de la Ley del contrato de seguro (29946).

 

El riesgo es que una vez más algunas compañías de seguros intenten una interpretación de la norma a su conveniencia y continúen con su política de ignorar las leyes porque la mayor parte de asegurados no reclaman, para luego enfrentar a los que las denuncian mediante una hermenéutica antojadiza, convencidos que al final pueden voltearle la mano a cualquier juez o institución. Esta nueva ley es un ejemplo de que los abusos al final no conducen a buen puerto.

 

Un conocido tratadista español de Derecho de Seguros, Abel Veiga Copo, que visitó el Perú hace algún tiempo, nos contó que la experiencia en España le había mostrado que las aseguradoras sólo aprenden a acatar las normas a partir de multas, sanciones y sentencias y laudos en contra que las obligan a cumplir con las leyes. El problema es que, lamentablemente, la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) tiene todos los problemas de una organización naciente que no tiene claros sus objetivos o le falta disposición sancionadora; y de otro lado, la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP no está cumpliendo a cabalidad su labor y raramente sanciona a las compañías por su incumplimiento y su labor de revisión y fiscalización de los condicionados de las pólizas que se le presentan y que luego son modificados, es muy pobre, por no decir nula. Desde hace varios años las coberturas se han venido reduciendo sin que la entidad supervisora se haya percatado, además de que circulan pólizas con cláusulas ilegales y abusivas sin que tome cartas en el asunto. 

 

* Abogado especialista en Derecho de Seguros y MBA por el College of Insurance de Nueva York

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