Constituye una obligación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), bajo responsabilidad, reconstruir inmediatamente una historia clínica pérdida, una vez que se confirme este hecho, con toda la información que resulte posible y que se encuentre disponible en otras áreas e incluso en otras entidades.

Esta es una de las cinco acciones que deben adoptarse ante la pérdida de una historia clínica, tal como establece el reciente precedente de observancia obligatoria emitido por el Tribunal de la Superintendencia Nacional de Salud, publicado en el diario oficial El Peruano el 17 de agosto del 2019.

Dicho colegiado consideró necesario aprobar dicho precedente debido al incremento significativo del número de quejas que se presentan por la pérdida de historias clínicas en estos últimos años. Asimismo, refirió que la normativa actual de Gestión de la Historia Clínica solo hace énfasis en la parte sancionadora y en el acceso a la atención a solicitud del paciente pero no en la continuidad de la historia clínica.

Por ello, el Colegiado señaló que debe constituir una obligación de la IPRESS el reconstruir inmediatamente una historia clínica pérdida, apenas se tenga conocimiento de esta situación.

Asimismo, a través de un procedimiento interno, deberá incluirse toda la información que siempre se encuentra disponible tanto en las áreas administrativas como de salud de la IPRESS, tales como los libros de registro de emergencia, de reporte de centro quirúrgico, de registro de interconsultas, kardex de enfermería, registros y reportes de procedimientos especiales o exámenes radiológicos, expedientes de liquidación de seguros (a los que por lo general se adjunta copia de las atenciones por cobrar), facturación en detalle, y todo documento que contenga información relevante.

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De esta manera, el Colegiado adoptó el siguiente criterio de interpretación que constituye precedente administrativode observancia obligatoria:

«1. La IPRESS y su personal de salud, así como la autoridad administrativa de primera instancia, deberán tener en cuenta que el cumplimiento de lo dispuesto por la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, en lo que corresponde a su archivo, custodia y conservación, solo resulta válido si con ello se garantiza que la historia clínica se encuentre en buenas condiciones, minimizando el riesgo de su deterioro, de indebida manipulación y pérdida.

2. Constituye una obligación de la IPRESS, bajo responsabilidad, reconstruir inmediatamente una historia clínica perdida, una vez se confirme este hecho, con toda la información que resulte posible y que se encuentra disponible en otras áreas e incluso en otras entidades.

3. Constituye una obligación de la autoridad administrativa de primera instancia, cuando tome conocimiento de la pérdida de una historia clínica, informar inmediatamente este hecho a la Dirección General de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, independientemente del procedimiento que dentro de su competencia le corresponda iniciar.

4. La autoridad administrativa de primera instancia, ante la ausencia de la historia clínica como medio probatorio, deberá pronunciarse sobre el hecho denunciado, y no se limitará a archivar el caso por esta razón, siendo su obligación llegar a la verdad y disponerla actuación de otros medios probatorios autorizados por ley.

5. Oficiar al Ministerio de Salud recomendando que en su condición de Autoridad de Salud Nacional, promueva la emisión de una Ley que para aquellos casos en los cuales se han afectado los derechos en salud de los usuarios (procedimientos trilaterales sancionadores) y el extravío de la historia clínica, limite el ejercicio de su derecho a cuestionar la atención de salud recibida por sentirse perjudicado; a efectos de lo cual, solo para estos casos, correspondería regular la inversión de la carga de la prueba, con lo que corresponderá a las IPRESS responsables de haber extraviado historias clínicas, elaportar al proceso todos los medios probatorios que les permitan acreditar la ausencia de responsabilidad en la producción del daño«.

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