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Aseguradoras incumplen con beneficios de Ley de Contrato de Seguros

Aseguradoras incumplen con beneficios de Ley de Contrato de Seguros

Empresas Pacífico y Rímac se niegan a reconocer derechos de joven que padece de enfermedad pese a que estuvo asegurada dentro del sistema de EPS de una ellas.

Por Redacción Laley.pe

lunes 16 de diciembre 2013

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(Fuente: apeps.org.pe)
Una vez promulgada la Ley de Contrato de Seguros el 27 de noviembre del año pasado, se estimó que la norma traería importantes beneficios a favor del asegurado. Uno de los privilegios que establecía la norma era la continuidad de las preexistencias, entendida una preexistencia como cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.
Dicho en otras palabras, la continuidad de las preexistencias implica que no se pierde la cobertura de una enfermedad en caso el usuario cambie o migre de una compañía de seguros a una de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) o viceversa. Sin embargo, doce meses después, los cambios en papel no parecen cumplirse en la realidad. 
El caso de Verónica Villavicencio es una muestra de ello. La joven 27 años que padece de lupus –enfermedad incurable que requiere tratamiento permanente– ha denunciado a las compañías aseguradoras Pacífico y Rímac ante Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi) debido a que ambas se han negado a asegurarla pese a que estuvo inscrita en el sistema de EPS de Pacífico. Su caso se conoció hace un par de semanas en una publicación de la revista Caretas. 
Consultado por laley.pe, su abogado y especialista en temas de seguro, Alonso Núñez del Prado quien por coincidencia encabezó el grupo de expertos que redactó el proyecto que terminó siendo aprobado en el Congreso, sostiene que la actitud tomada por ambas compañías aseguradores dista del mandato expreso de la ley, específicamente en el caso de las preexistencias y atenta además, contra el derecho a favor del consumidor.  
“Lo que ocurría antes es que cuando una persona cambiaba de aseguradora, la nueva empresa excluía de la cobertura las enfermedades que hubiera adquirido durante el periodo que contrató a la anterior compañía y la consideraba preexistente. Lo que debería pasar ahora es que tener una cobertura continuada siempre que se continúe estando asegurado, incluso frente a un cambio de compañía de seguro a una EPS o viceversa. Pero vemos que no lo están cumpliendo”, dijo el abogado.
¿Qué dice la normativa?
¿Puede una persona que padece de una enfermedad e inscrita en una EPS negársele el derecho de aseguramiento? El texto de la Ley del Contrato de Seguro, Ley N° 29946 señala expresamente que no. El artículo 118 de la norma señala textualmente que: “las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior”. 
En tanto, el reglamento de esta ley,aprobado por la Resolución SBS N° 3203-2013 del 25 de mayo de este año, establece que: “las empresas de seguros deben otorgar cobertura a las preexistencias en los seguros de salud en  los términos señalados en la Ley Nº 28770”. Esta última norma regula la utilización de las preexistencias en la contratación de un nuevo seguro de enfermedades y/o asistencia médica con la misma compañía de seguros a la que se estuvo afiliado en el periodo inmediato anterior y que básicamente señala que en la contratación de seguros de enfermedades y asistencia médica “no se considerará enfermedad preexistente aquella que se haya generado o por la que el asegurado y/o beneficiario haya recibido cobertura durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el período inmediatamente anterior”. Lo anterior aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente.
De otro lado, la citada norma reglamentaria precisa que las pólizas de seguros individuales deben tener el mismo tratamiento que las pólizas de seguros grupales, conforme a lo regulado por la Ley Nº 28770 y fija que en los casos de pólizas grupales, “el asegurado y/o beneficiario que deje de pertenecer al grupo asegurado, podrá contratar, en un plazo de 120 días contados a partir del término del contrato de seguro anterior, una nueva cobertura con cualquier aseguradora (del sistema financiero peruano)”. 
Finalmente, la norma reglamentaria dispone expresamente que la continuidad de la cobertura de las preexistencias en los seguros de salud no se restringe en ningún caso a una sola empresa de seguros sino a cualquiera que integre el sistema de seguros peruano.
Cobertura de preexistencias en las EPS
En la ley Nº 29561 o  ley que Establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud de 2001 se garantiza la continuidad de la cobertura de preexistencias de la capa compleja del plan de salud contratado a las EPS para los trabajadores que cambian dicho plan por otro, a consecuencia de cambio de centro laboral o de Entidad Prestadora de Salud. Esta disposición es aplicable a los trabajadores y a sus derechohabientes.
En tal sentido, se  dispone que en el plan de salud y en el contrato de prestación de servicios de seguridad social en salud para afiliados regulares, ofertados por las EPS, que incluyan las enfermedades de capa compleja, debe incluirse una cláusula de garantía que permita la continuidad de cobertura de diagnósticos preexistentes. Para hacer efectiva la continuidad se debe cumplir con la inscripción en el nuevo plan de salud, dentro de 90 días calendario posteriores al inicio de su nueva relación laboral, bajo responsabilidad de la EPS.
Código del consumidor y aseguradoras
Es relevante también recordar el criterio que establece el Código del Consumidor (Ley 29571) que busca proteger al público del mercado de seguros al regular la prevalencia de las condiciones más favorables al contratante o asegurado. En artículo 72 se establece que: “las empresas de seguros y los proveedores de servicios de salud no pueden, mediante la variación unilateral de las condiciones referidas a preexistencias, eliminar las coberturas inicialmente pactadas”. 
Cabe resaltar además, la aplicación del Principio Pro Consumidor, contenido en el artículo 2 del Código que señala que el Estado, en todos sus niveles y campos de acción, debe tener un rol activo en la protección de los derechos de los consumidores, y por ello en caso de vacío o defecto de la ley o cuando exista duda en la interpretación de un contrato, debe interpretarse en el sentido más favorable al consumidor.  Principio que ha sido reconocido por el propio Indecopi y reiterado por el Tribunal Constitucional, el cual al interpretar el artículo 65 de la Constitución, ha manifestado que los consumidores y usuarios merecen protección “del más alto nivel” y poseen una posición preferente en el ordenamiento jurídico».

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