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Aseguradoras deben precisar expresamente qué medicamento está excluido del seguro médico

Aseguradoras deben precisar expresamente qué medicamento está excluido del seguro médico

Según un reciente pronunciamiento de la Sala especializada de protección al consumidor, una empresa especializada como Oncosalud debe brindar información apropiada y fácilmente comprensiva para el consumidor en los contratos de servicios de los programas que ofrece, sobre todo, cuando se trate de cláusulas de exclusión de determinados medicamentos.

Por Cecilia Cerna

miércoles 4 de marzo 2015

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No constituye una exigencia desproporcionada que una empresa como Oncosalud, que es un operador profesional y habitual conocedor de los aspectos relevantes del servicio que brinda en el mercado, cuente con procedimientos y mecanismos adecuados que le permitan acreditar con certeza que los contratos de suscripción que diseña (a los cuales los consumidores simplemente se adhieren) contengan información apropiada y fácilmente comprensiva para los consumidores.

Así se pronunció la Sala especializada en protección al consumidor del Tribunal de Indecopi en la Resolución N°  1471-2014/SPC-INDECOPI, referida a una denuncia presentada contra Oncosalud S.A.C. por vulnerar el principio de idoneidad a la que se refiere el artículo 8 de la Ley de protección al Consumidor (reemplazada hoy por el Código de protección y defensa del consumidor).

Y es que, según el mencionado caso, Oncosalud le había negado a un afiliado del programa “oncosenior”  pagar los gastos médicos realizados para el diagnóstico de cáncer de pulmón del paciente, así como el no cubrir los gastos del medicamento denominado “erlotinib” (que servía para el tratamiento de la enfermedad) por estar excluido del programa que contrató mediante una cláusula de exclusión. 

Pese a que la denunciada alegó que la exclusión del cuestionado medicamento no permitía la  generalización y consignación de las denominaciones “extras médicos”, la Sala consideró que una empresa con tal especialización posee instrumentos logísticos, técnicos y de información cualitativa y cuantitativamente superiores a los de un consumidor para poder brindar de manera idónea, apropiada y fácilmente comprensiva la información contenida en los contratos de servicio, sobre todo cuando se trate medicamentos específicos comercializados excluidos.

Señaló además, que tiendo en cuenta que la información brindada por la empresa mediante su publicidad en la página web y de las cartas de renovación en la que se promociona como un «programa que asume de manera integral e ilimitada los gastos para el tratamiento del cancer»; resulta lógico que genere una expectativa razonable en los consumidores que los medicamentos que recete el personal de Oncosalud sean cubiertos por el mencionado programa.

En esa medida, se ordenó como medida correctiva que Oncosalud otorgara al denunciante el medicamento denominado “Erlotinib”, en caso sea recetado nuevamente, y, que además reembolse los costos acreditados en los que pudo haber incurrido en la adquisición de dicho fármaco durante su tratamiento contra el cáncer. 

Asimismo, se le impuso una multa de 15 UIT por la infracción al artículo 8 a la Ley de protección al consumidor (DL N° 716).

Finalmente precisó que la empresa deberá adoptar las medidas necesarias para informar a los consumidores, a través de sus distintas vías de comunicación y en términos fácilmente comprensibles, las exclusiones contenidas en sus programas de prestación de salud.

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