Introducción

Últimos reportes han causado alarma, pues un voluntario de la vacuna cuya investigación está a cargo de la Universidad de Oxford y Astra Seneca habría manifestado una reacción adversa a la vacuna. Y aunque su diagnóstico clínico explica que tendría mielitis transversa –una enfermedad causada por la inflamación de la medula espinal debido a una infección vírica, bacteriana o trastornos del sistema inmunitario– el grupo investigador de la vacuna ha decidido suspender sus ensayos.

Cierto es que es poco probable una reacción adversa a la vacuna que desencadene en muerte, pero esta posibilidad no debe dejarse al azar. En cambio, si es probable tener molestias como: fiebre, inflamación en el área de vacunación, tumefacción, enrojecimiento. Surgen entonces las preguntas: ¿A dónde acudirá un voluntario cuya vacuna le cause daño sabiendo que los servicios sanitarios están colapsados? Quien tiene una reacción adversa: ¿Debe retirarse del estudio clínico o permanecer en el para probar la verdadera eficacia de la vacuna?

Otras preguntas importantes son: ¿El voluntario tiene tiempo suficiente para consentir su participación en el estudio de las vacunas? ¿La información se encuentra de manera entendible y clara? Se ha explicado que los participantes contarán con una póliza de seguro de hasta 500 mil dólares. ¿Se puede considerar ello como una indemnización? y lo más importante: ¿Cuál es la garantía de atención médica frente a reacciones adversas a la vacuna, si el sistema de salud está colapsado?

En el presente artículo se profundizarán en resolver los casos y las preguntas bajo el derecho y la ética para ensayos clínicos en humanos, delimitando responsabilidades y competencias.

Marco legal nacional e internacional sobre tratamiento experimental en humanos

El marco normativo ético surge con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial, debido a los horrendos hechos de experimentación humana con fines bélicos. Así de manera general las normas protegen dos hechos importantes “consentimiento informado” de los sujetos que participen en estudios, garantizando su autonomía y dignidad; y por otro lado el deber del investigador de “conducirse según el estudio”, actividad científica que ha propuesto a evaluación, con lo cual se obliga a preservar como máxima ética el bienestar del sujeto por encima de la ciencia o beneficio de la sociedad.

Es con este deber que si la persona durante un estudio clínico presenta alguna enfermedad cuyo tratamiento se conoce, debe abandonar el estudio bajo responsabilidad del investigador y recibir el tratamiento inmediato, sin espera a que el objeto de estudio haga efecto.

La norma que orienta el tratamiento experimental en humanos es la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial: Principios Éticos para las Investigaciones Médicas en Seres Humanos, cuya última asamblea general fue la número 64, llevada a cabo en Fortaleza, Brasil en octubre 2013. Aunque los párrafos 26, 27, 28 y 29 de tal declaración han sido revisados editorialmente por el Secretariado de la Asociación Médica Mundial el 5 de mayo de 2015.

Dicha declaración contiene directrices sobre el actuar de los investigadores en la experimentación con seres humanos, desde que sus procedimientos no causen daño, la clara y correcta información del estudio y el cuidado de las poblaciones vulnerables, siendo posible que participen de un estudio clínico siempre que dicha investigación busque su beneficio.

Las máximas de la investigación son la “intimidad y dignidad” como derechos absolutos a respetarse, y la declaración que dichos actos deben regirse y someterse a la legislación de cada país donde se realiza el estudio, aun cuando el patrocinador sea extranjero.

Otra normativa internacional importante son las Normas de Buena Práctica Clínica –  Guía Tripartita armonizada de la ICH, la cual es producto de la reunión de los organismos reguladores y las farmacéuticas de Europa, Asia y América que recoge los principios éticos aplicables a la ciencia clínica, respecto de: la organización, método, registro, control y exposición de resultados de un ensayo clínico. Dichas normas son aplicables para fabricación de medicamentos para humanos, así como también cosméticos, alimentos y excepcionalmente medicación para uso veterinario.

A nivel nacional se tiene que los numerales I y XV del Título Preliminar de la Ley 26842, Ley General de Salud establecen que el Estado promueve la investigación científica y tecnológica en el campo de la salud. Asimismo, el artículo 28 de la precitada Ley dispone que la investigación experimental con personas debe ceñirse a la legislación especial sobre la materia, a los postulados éticos contenidos en la Declaración Helsinki, el respeto a la normas éticas y dignidad humana.

Es importante anotar que el marco legal para realizar investigación científica de biomedicina en el Perú es el Manual de Procedimientos de Ensayos Clínicos dado por el instituto Nacional de Salud, por Resolución Jefatural 279-2017-J-OPE/INS, que fue aprobada por la disposición complementaria del Decreto Supremo N° 021-2017-SA de fecha 28 de junio de 2017.

Consideraciones éticas importantes a nivel de estudios clínicos con seres humanos a nivel internacional y nacional.

Sobre la información

La Declaración de Helsinki[1] en su punto vigésimo segundo, respecto de los requisitos científicos y protocolos de investigación señala:

“22. El proyecto y el método de todo estudio en seres humanos deben describirse claramente y ser justificados en un protocolo de investigación.

El protocolo debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso y debe indicar cómo se han considerado los principios enunciados en esta Declaración. El protocolo debe incluir información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio y la información sobre las estipulaciones para tratar o compensar a las personas que han sufrido daños como consecuencia de su participación en la investigación(…).”

De ello se colige que los deberes de información en los ensayos clínicos no solo están orientados a los sujetos que participarán del estudio, sino a toda la ciudadanía, de modo que, a mayor información, más personas, tanto voluntarios como la comunidad científica, puedan plantear sus observaciones o alertas al respecto.

Es claro que los estudios clínicos permiten desarrollar la industria farmacéutica y eso generará mayor beneficio económico a quienes lo patenten, aunque las obligaciones jurídicas conminan a garantizar el derecho a la salud, porque este derecho es de interés público. De modo que el protocolo de cada investigación clínica debe exponer de manera clara cuales son los laboratorios responsables, el financiamiento de los estudios, el método a seguir, entre otras cosas que se desarrollará en adelante.

 

Respecto a los conflictos de interés conforme señala la declaración citada debe entenderse que, si un médico tiene un paciente al cual lo trata por una enfermedad no puede ser el investigador de un ensayo clínico en donde el paciente es voluntario. Dado que habría un conflicto de interés que puede manifestarse desde el convencerlo a participar de su estudio hasta dejar la medicación estándar aun cuando su salud empeore.

Cabe indicar que la finalidad de la participación en los estudios clínicos no persigue lucro con lo cual se pretende evitar el comercio experimental humano, hecho que degradaría la dignidad convirtiendo el cuerpo en mercancía; empero únicamente se dan compensaciones económicas lo cual es una garantía por las molestias que genere la actividad de investigación, por ejemplo: pasajes, el no ir al trabajo por tener una reacción adversa o asistir a controles. Ello dista de la indemnización correspondiente a causa del daño.

Por otro lado, la declaración de Helsinki en el punto vigésimo sexto respecto del consentimiento informado[2] indica que:

“26. En la investigación médica en seres humanos capaces de dar su consentimiento informado, cada participante potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento, estipulaciones post estudio y todo otro aspecto pertinente de la investigación. El participante potencial debe ser informado del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Se debe prestar especial atención a las necesidades específicas de información de cada participante potencial, como también a los métodos utilizados para entregar la información (…)”.

 

El consentimiento informando es el instrumento legal en la cual los sujetos participantes expresan su consentimiento de manera indubitable de vincularse con el estudio, aunque también las personas con discapacidad mental pueden participar de la misma a través de su representante legal.

Los consentimientos informados tienen requisitos básicos según la doctrina bioética como son: “libertad” para que la decisión esté libre de coacciones económicas, psicológicas o físicas; “capacidad”, con lo cual la voluntad debe ser expresada de manera plena y sin ambigüedades,  es que no puede interpretarse la voluntad de participar en un ensayo clínico, sino esta debe ser clarísima; y “adecuada información” recogiendo la información relevante y necesaria como ha descrito en el punto vigésimo segundo de la declaración de Helsinki.

Es importante notar que en el consentimiento informado la persona puede expresar su rechazo a las acciones médicas propuestas, sin que ello implique la suspensión de asistencia médica u algún tipo de cuidado y ser abandonado a su suerte, para ello están por ejemplo los cuidados paliativos

Como indica el Dr. Albert Royes Qui, en la información disponible del consentimiento informado:” Esa información de la que hablamos debe ser veraz, sin que quepa la mentira, ni siquiera la mentira piadosa”[3]. Con lo cual se proscriben dos cosas, que “el investigador tenga algún conflicto de interés o algún vínculo con el participante del estudio” y que “la información brindada sea revisada por la autoridad que fiscaliza el estudio”. En el caso del Perú, es el Instituto Nacional de Salud, aunque para el caso de la vacuna es Comité Nacional Transitorio de Ética en Investigación para la evaluación y supervisión ética de los Ensayos Clínicos de la enfermedad Covid-19 (CNTEI-COVID-19).

Por otro lado, las Normas De Buena Práctica Clínica Guía Tripartita armonizada de la ICH en el punto 4.8.6 indican que la información ofrecida no debe ser técnica sino practica y entendible. Pero lo más importante es que la información debe estar al alcance de modo que las decisiones de participar deben dar tiempo suficiente para preguntar y reflexionar:

“4.8.7 Antes de obtener el consentimiento informado, el investigador o la persona designada por él, deberá dar al sujeto o a su representante legal oportunidad y tiempo suficiente para preguntar acerca de los detalles del ensayo y para decidir si quiere participar o no en el ensayo. Deberá responder de forma satisfactoria para el sujeto o su representante legal a todas las preguntas sobre el ensayo.”[4]

 

Sobre esto, llamó nuestra atención pues en declaraciones oficiales el grupo conocido  de investigadores de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad Peruana Cayetano declararon que el iniciarían las pruebas de las vacunas el 08 de setiembre, lo cual hasta finales de agosto no ponían a disposición información clara y necesaria respecto a financiamiento, nombres de responsables, patrocinadores, protocolos de emergencia, etc; en la página web que es la plataforma para la inscripción de los voluntarios, más aún que la información no solo debe ser exclusiva a los participantes del estudio.

Si bien existe una urgencia sobre encontrar la vacuna para terminar con esta crisis sanitaria y se está luchando contra trámites burocráticos para los estudios científicos; no puede presionarse a los sujetos participantes a decidir sobre la hora. Resulta confuso y atentatorio contra los derechos de una decisión libre no contar con información disponible sobre la naturaleza, consecuencias y tiempo en la que participarán en este estudio mas allá de declaraciones en prensa de los responsables del estudio.

Lo más peligroso es que no se explica cuál será el protocolo de atención médica en caso de reacciones adversas pues al estar en emergencia sanitaria y con centros de salud colapsados, ¿Cuál es la garantía de atención más allá de una póliza de seguro o del monitoreo telefónico?

 A este punto urge que la información publicada sea con un plazo razonable al inicio de inscripciones de los voluntarios, en respeto a los derechos de información. Sin ello, las acciones constituirían un mecanismo de coacción para inscribirse como participante, una coacción por la premura para el inicio de acciones, además de carente de ética en la investigación.

La supervisión de los estudios clínicos

Según el reglamento de Ensayos Clínicos y el Manual de Procedimientos de Ensayos Clínicos indican que el órgano encargado de la inspección es la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica del Instituto Nacional de Salud.

Es importante señalar que existen dos tipos de supervisión de un estudio clínico[5]:

• Las inspecciones ordinarias, la cuales son programadas y debidamente notificadas siempre que se relacionen al ensayo clínico.

• Las inspecciones extraordinarias son las que nacen a través de la denuncia de los sujetos de la investigación o ante la información relevante sobre las alertas de seguridad, notificación de desviaciones o en informes de avance que a criterio de la Dirección Ejecutiva o Dirección General requiera una investigación.

Otro aspecto importante es que, en caso de denuncias, el participante del estudio puede informar al Instituto Nacional de Salud, propiamente a la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica del INS a un número telefónico y vía correo los hechos que vulneren sus derechos o la finalidad del estudio. Una vez recepcionada la denuncia, se genera una inspección extraordinaria.

Aunque sobre esto último debe haber una campaña informativa masiva por parte del Ministerio de Salud, la entidad a cargo del estudio y los medios de comunicación para que estos estudios sean seguros. Sin embargo en la plataforma web que ha puesto a disposición el grupo más conocido de investigadores en el Perú sobre la vacuna COVID-19 (https://vacunacovid.pe/) no se encuentra información respecto de los mecanismos de atención de sintomatología adversa, únicamente se refiere brevemente de los agentes patrocinadores e investigadores del estudio.

Sin un canal de comunicación para la atención de denuncias, protocolos de asistencia médica hasta la fecha se vulneran todos los principios éticos de los estudios clínicos, “libertad”, “capacidad” y “adecuada información”.

Lo que hace falta

• Información amplia pública y oportuna por lo menos 07 días antes del inicio de inscripciones a los voluntarios, mas no del inicio del ensayo clínico. Esta información debe ser respecto de la metodología de estudio, el financiamiento, la póliza de seguro, los mecanismos de atención en casos de emergencia médica, indicándose los establecimientos de salud para la oportuna atención. Los montos de compensación en moneda nacional y los montos indemnizatorios sin perjuicio de la póliza de seguro. Dicha información debe estar publicada en la web del estudio y en un apartado del Instituto Nacional de Salud.

 

• Se debe conocer el historial sobre buenas prácticas y eficacia de tratamientos anteriores enfermedades[6]. El comité encargado a nivel nacional de buscar la vacuna debería investigar sobre posibles daños ocasionados en ensayos clínicos y del cómo indemnizaron a los perjudicados, las empresas que ahora postulan sus estudios en nuestro país.

• Es necesario contar con un registro público y de fácil acceso de los patrocinadores e investigadores sancionados o denunciados por malas prácticas en sus ensayos clínicos.

Si bien la ciencia es buena en si misma no toda investigación es éticamente aceptable. Con ello se debe cuidar que, si bien la gran mayoría nos beneficiaremos con la vacuna, se debe declarar como principio que en los estudios importa más la salud del voluntario que participe del estudio. De modo que se sienta seguro de revocar su consentimiento en cualquier momento, garantizándose así su integridad.

 

• El Comité Nacional Transitorio de Ética en Investigación para la evaluación y supervisión ética de los Ensayos Clínicos de la enfermedad Covid-19 debe revisar que la información de los estudios clínicos para la vacuna no sean engañosos e induzcan al error conforme lo proscribe el Informe Belmont[7], además de respetar los plazos razonables para que los sujetos  puedan informarse y decidir antes de someterse al estudio.

• Evaluar los riesgos psicológicos, social y no solamente los físicos que puedan derivarse del estudio.

 

• Si durante el estudio, los sujetos contrajeran COVID-19 y están bajo tratamiento placebo, deben ser excluidos de la investigación de modo que reciban tratamiento oportuno a fin de evitar mayor afección por el virus.